♦ 肺癌質(zhì)子治療

肺癌首選治療手段是手術(shù)治療，但由于種種原因，相當(dāng)一部分患者不能手術(shù)治療，而選擇放射治療。

放射治療技術(shù)今年來(lái)發(fā)展很快，已經(jīng)從常規(guī)放射治療，立體定向適形放射治療發(fā)展到調(diào)強(qiáng)放射治療，局部控制率、生存率有所提高。但是，由于光子射線固有的物理特性，故局部治療劑量難以再進(jìn)一步提高。

質(zhì)子治療由于其優(yōu)越的劑量分布，可以進(jìn)行較光子劑量高的放療劑量及較光子劑量高的分次照射治療，這樣既能提高局部腫瘤的照射劑量，又能減輕肺損傷發(fā)病率及損傷程度。

質(zhì)子治療非小細(xì)胞肺癌的適應(yīng)癥為不能手術(shù)的I、II期肺癌、III肺

 ♦ 食管癌質(zhì)子治療

    由于質(zhì)子治療在醫(yī)學(xué)應(yīng)用經(jīng)歷半個(gè)世紀(jì)的進(jìn)程已趨向成熟。近10年來(lái)，醫(yī)學(xué)專用質(zhì)子治療裝置的投入臨床使用并積累較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，更加確立質(zhì)子治療腫瘤的地位。質(zhì)子治療技術(shù)的發(fā)展以及推廣又為放射治療在劑量學(xué)深入研究提供更為寬廣的平臺(tái)。

　 質(zhì)子治療腫瘤始于20世紀(jì)50年代，質(zhì)子射線的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在物理劑量學(xué)方面，例如能量高穿透力強(qiáng)、局部劑量高、分布均勻，旁向散射少，而且入射處劑量較低，目前已在歐、美和日本等國(guó)家應(yīng)用與臨床。

　  質(zhì)子治療的最大優(yōu)勢(shì)是具有布拉格(Bragg)峰劑量分布特點(diǎn)，可調(diào)節(jié)質(zhì)子能量，使Bragg峰直接照射在病灶，造成靶區(qū)域的高劑量，而周圍正常組織所受劑量很低，減少了放射損傷。這一物理學(xué)特性可以滿足不同部位的治療要求。1998年瑞典學(xué)者曾在質(zhì)子治療與X射線治療食管癌的放療計(jì)劃作過(guò)比較，質(zhì)子治療的劑量分布明顯優(yōu)于X線。證明與傳統(tǒng)外照射放療比較，質(zhì)子治療的劑量分布明顯優(yōu)于X線。證明與傳統(tǒng)外照射放療比較，質(zhì)子治療所具劑量學(xué)的物理學(xué)優(yōu)點(diǎn)，能在不增加或降低放射并發(fā)癥前提下，可加大食管癌瘤靶區(qū)的照射劑量以獲取更好效果。           

 ♦ 前列腺癌質(zhì)子治療

    放射治療是局限早期前列腺癌的根治性治療手段之一，對(duì)晚期前列腺癌也能很好提高局部控制率和生存率。但常規(guī)放射治療對(duì)周圍正常組織和器官損較大，而質(zhì)子治療的開展，則很好地降低了放療對(duì)正常組織的毒副作用。前列腺癌的質(zhì)子治療最早始于20世紀(jì)70年代末，質(zhì)子治療的主要優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用Bragg峰，用較少的照射野即可達(dá)到X線照射時(shí)多野適形或強(qiáng)調(diào)適形放療的效果。和光子治療相比，質(zhì)子治療照射野的減少可能減少正常組織照射體積，潛在減少長(zhǎng)期并發(fā)癥，如第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生。 

♦ 肝癌質(zhì)子治療

      手術(shù)是治療肝癌的首選手段，雖然肝癌外科治療有了很大進(jìn)展，但新診斷出的肝癌患者中只有10%～15%適合手術(shù)，實(shí)際上真的接受手術(shù)的患者卻很少。

　   常規(guī)放療適于不能手術(shù)的肝癌，但是，肝細(xì)胞癌對(duì)放射治療不敏感，所以效果不理想，而且可能發(fā)生放射性肝炎。質(zhì)子治療的優(yōu)勢(shì)： 質(zhì)子治療由于特殊的物理特性，其治療效果不比手術(shù)差，而且有一些手術(shù)不可能有的優(yōu)點(diǎn)，如沒有手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)一些有并發(fā)癥的病人沒有太多的限制，治療簡(jiǎn)單無(wú)痛苦等等。最近國(guó)外研究者用質(zhì)子加速器做肝癌放射治療，報(bào)道放療效果是一年生存率為72.7%，五年生存率達(dá)10%，明顯提高了肝癌的治療效果。

♦ 膀胱癌質(zhì)子治療

      放射治療可用于治療各期膀胱癌，對(duì)早期癌變，外照射加近距離組織間插植治療效果較好，較之單純膀胱切除術(shù)，可以保留膀胱和性功能，且療效不亞于單純膀胱切除術(shù)。晚期病變，給予術(shù)前放射治療可改善療效、減輕癥狀。由于膀胱癌治療后的主要失敗為局部復(fù)發(fā)，因此，提高局部療效是提高生存率的關(guān)鍵。由于膀胱的周圍為直腸、子宮、前列腺等重要器官和組織，如果放射治療時(shí)不能很好地保護(hù)它們，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能危及生命。質(zhì)子比常規(guī)射線有其獨(dú)特的物理特性，它進(jìn)入人體后形成尖銳的Bragg峰，在峰之前為低平坦段，峰后是一突然減弱陡直的尾�？筛鶕�(jù)腫瘤大小調(diào)整質(zhì)子束的能量來(lái)擴(kuò)展其峰達(dá)到腫瘤高劑量，而腫瘤前后的正常組織受到非常低的照射劑量，從而達(dá)到高劑量治療腫瘤而保護(hù)正常組織的目的。

♦ 皮膚癌質(zhì)子治療

     （1）質(zhì)子是新型放射源，其物理特性適合皮膚癌的治療。

　 （2）治療照射野要超過(guò)病變外0.5－1cm。

　 （3）治療效果與淺部x線和電子線治療效果是一致的。美容效果好，能保護(hù)正常組織的功能。

　 （4）經(jīng)過(guò)5－7年隨診未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚損傷，治療是安全的。

♦ 胃癌質(zhì)子治療

       質(zhì)子治療目的在于彌補(bǔ)手術(shù)切除的不徹底，提高切除率，提高手術(shù)的治療效果。同時(shí)，質(zhì)子治療還用于因心肺功能不佳等原因而無(wú)法手術(shù)的患者。國(guó)外曾報(bào)道兩例因心肺功能不佳而無(wú)法手術(shù)的早期胃癌老年患者(分別為70歲和85歲)質(zhì)子治療的初步結(jié)果。在照射區(qū)域只出現(xiàn)了無(wú)需特殊治療的皮膚紅斑。血液及生化檢查未發(fā)現(xiàn)異常。分別于質(zhì)子治療后2年及7個(gè)月行內(nèi)窺鏡檢查，雖然在原腫瘤位置仍存在潰瘍，但病理活檢未找到癌細(xì)胞，因而單純質(zhì)子照射可用于早期胃癌的根治性治療。

♦ 乳腺癌質(zhì)子治療

      近年來(lái)，由于放療技術(shù)的進(jìn)步，調(diào)強(qiáng)適形放療，特別是質(zhì)子治療在臨床上的應(yīng)用使得常規(guī)放療存在的缺陷得到了顯著的改善。研究證實(shí)，常規(guī)治療技術(shù)靶區(qū)劑量嚴(yán)重不均，只有質(zhì)子治療才有可能在靶區(qū)劑量均勻性的同時(shí)最大限度的降低對(duì)雙肺、心臟及對(duì)側(cè)乳腺的劑量。質(zhì)子的突出優(yōu)點(diǎn)是最大限度的保護(hù)了正常組織和重要器官。

♦ 腎癌質(zhì)子治療

      腎癌屬于對(duì)放射線不敏感腫瘤，另外，周圍組織器官如小腸、肝臟和脊髓對(duì)放射線的耐受性差，可能限制腫瘤的放射治療劑量。因此，單純放射治療不易取得根治效果，隨放射技術(shù)的發(fā)展，三維立體適形放療，強(qiáng)調(diào)放射治療和質(zhì)子放射治療的應(yīng)用，能更好的達(dá)到保護(hù)正常組織和提高腫瘤劑量的要求，將會(huì)增加腎癌的放射治療效果。由于質(zhì)子具有常規(guī)射線無(wú)可比擬的物理優(yōu)點(diǎn)，能得到更好的劑量分布，使病灶區(qū)劑量增加和正常組織減少照射量，從而使療效更好并發(fā)癥更少，腎癌目前多以手術(shù)治療為主。然而，在局部晚期或醫(yī)源原因不能手術(shù)的腎癌，質(zhì)子治療將能發(fā)揮它的物理優(yōu)勢(shì)，使正常組織減少受量，從而達(dá)到腫瘤高劑量，提高局部控制率、生存率和改善治療后的生存質(zhì)量。

♦ 鼻咽癌質(zhì)子治療

       質(zhì)子治療可以使射線劑量集中在和腫瘤靶區(qū)呈三維形狀相一致的區(qū)域內(nèi),可以很好的避開周圍危及器官和組織的照射,因此不但能較安全的提高靶區(qū)的照射劑量,提高腫瘤的局部控制率,并減低因局部腫瘤未控而引起的遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率,而且可以保證病人有較好的生存質(zhì)量。          

     放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，但常見放射治療病人常有口干、齲齒、張口困難、頸部纖維化病變等,影響生活質(zhì)量。而用質(zhì)子治療鼻咽癌，由于上述物理特性，對(duì)于早期鼻咽癌病人，除了可以提高治療療效之外，大大地減低放射治療并發(fā)癥，以保證病人在腫瘤治愈后保持良好的生存質(zhì)量；對(duì)于中晚期病人和以前接受過(guò)放射治療的未控腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤，使病人有機(jī)會(huì)在腫瘤區(qū)給以較安全的加量照射，以提高控制腫瘤的機(jī)會(huì)，并且最大程度地減低發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

♦ 宮頸癌質(zhì)子治療

    利用質(zhì)子固有的物理特性，達(dá)到適形放療宮頸原發(fā)腫瘤的目的。把質(zhì)子的Bragg峰置于要照射的腫瘤靶區(qū)的位置，既能使靶區(qū)獲得高劑量，又能使周圍的正常組織如直腸或膀胱的劑量接近零，靶區(qū)前的劑量明顯低于靶區(qū)。

除原位癌或少數(shù)Ia期宮頸癌可單獨(dú)行原發(fā)灶質(zhì)子治療外，其他各期均應(yīng)先行全盆X射線外照射，目的是照射盆腔淋巴引流區(qū)。

質(zhì)子治療宮頸癌的特點(diǎn)：

 質(zhì)子治療宮頸癌與常規(guī)放療的相同之處，都是先用光子進(jìn)行全盆腔外照射，目的是對(duì)腫瘤周圍亞臨床病灶區(qū)和淋巴引流區(qū)照射，不同之處是用質(zhì)子治療代替了腔內(nèi)后裝治療。

根據(jù)現(xiàn)有的質(zhì)子治療宮頸癌的病例，歸納出質(zhì)子治療與常規(guī)后裝近距離治療相比有如下優(yōu)點(diǎn)：

1、治療區(qū)域可獲得均勻的劑量分布，解決了后裝治療劑量分布不均勻的問(wèn)題；

2、視腫瘤體積大小、每周可照射3~5次，縮短了治療的時(shí)間；

3、不受患者陰道狹窄的限制；

4、避免每次后裝治療時(shí)患者的痛苦；

5、對(duì)常規(guī)放療抗拒的腫瘤，如腺癌和腺鱗癌的療效好；

6、能降低晚期放射治療并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，這也是質(zhì)子治療的最大優(yōu)點(diǎn)。

♦皮膚惡性黑色素瘤質(zhì)子治療

      1995年Umebayashi報(bào)道了5例原發(fā)的惡性黑色素瘤患者質(zhì)子治療結(jié)果，3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者質(zhì)子治療結(jié)果。1/5例原發(fā)惡性黑色素瘤的色斑病變放療后完全消退，其他4例消退約80%-90%。3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，病變放療后，有1例消退90%；有1例消退65%；有1例消退50%質(zhì)子治療后無(wú)明顯的副作用。

　　 原發(fā)性病灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相比，后者效果比前者差，說(shuō)明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比原發(fā)病灶可能更抗拒。對(duì)實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)的觀察也證明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的瘤細(xì)胞比原發(fā)灶的瘤細(xì)胞對(duì)射線更抗拒。

質(zhì)子治療提供了對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶較好的治療效果，對(duì)不愿意手術(shù)切除或手術(shù)困難的患者是一種有效的治療手段。　　　　　　　　　　

♦ 腦膜瘤質(zhì)子治療

    質(zhì)子照射和光子照射的比較：

　   (1)質(zhì)子照射不僅靶區(qū)適形好，而且劑量分布均勻。尤其對(duì)于較大，不規(guī)則形狀的靶區(qū)，質(zhì)子照射的優(yōu)越性就更加突出。

　   (2)質(zhì)子照射對(duì)于正常組織的保護(hù)優(yōu)于光子。如果將靶區(qū)精確的置于Bragg峰值的位置上，質(zhì)子束單野的靶區(qū)前劑量很低，約為峰值劑量的20%，靶區(qū)后劑量等于零。

　 并發(fā)癥　 由于質(zhì)子束在物理學(xué)上的特性，使其在臨床的使用上有了更大的優(yōu)勢(shì)。與X(r)射線相比，質(zhì)子束非靶區(qū)組織低劑量的特性隨著靶區(qū)體積的增大和形狀的不規(guī)則愈加明顯。有相當(dāng)一部分腦膜瘤發(fā)生在顱底，顱底腦膜瘤的診斷和治療都較困難，顱神經(jīng)均由顱底出顱，手術(shù)切除顱底腦膜瘤顱神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)高達(dá)54%～60%。

Frederik報(bào)道的顱底腦膜瘤質(zhì)子放射治療后顱神經(jīng)永久性損傷的發(fā)生率為13%。Wenkei報(bào)道在質(zhì)子加光子的治療后，5、10年無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥存活率的患者為80%。

　 預(yù)后　　質(zhì)子照射可與手術(shù)結(jié)合或單獨(dú)進(jìn)行，也可以為單純質(zhì)子照射或質(zhì)子加光子混合照射。麻省總醫(yī)院(MGH)和哈佛回旋加速器實(shí)驗(yàn)室(HCL)合作報(bào)道了良性腦膜瘤在質(zhì)子加光子混合照射后的5、10年存活率分別為93%、77%，無(wú)復(fù)發(fā)率為100%、88%。

♦ 膠質(zhì)瘤質(zhì)子治療

    質(zhì)子治療的定位方法和治療靶區(qū)　質(zhì)子治療時(shí)要求對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行體位固定。采用CT或MRI的圖像確定，最好采用融合圖像或PET/CT圖像。

    質(zhì)子治療效果　Fitzek等報(bào)道采用質(zhì)子治療星形細(xì)胞瘤Ⅱ-Ⅲ級(jí)病例20例，實(shí)際5年生存率全組病例為40％，其中星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)為71％，星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)為23％。有4例Ⅱ級(jí)病例中存活時(shí)間超過(guò)61個(gè)月（54－81個(gè)月）。反映了質(zhì)子治療膠質(zhì)瘤可明顯提高局控率和延長(zhǎng)生存期與預(yù)后最明顯的相關(guān)因素是腫瘤的分化程度。

♦ 垂體腺瘤質(zhì)子治療

    由于垂體區(qū)特殊的解剖特點(diǎn)，無(wú)論常規(guī)放療或立體定向放療(X刀或伽碼刀)均不可避免的使視交叉、視神經(jīng)和顳葉腦干等受到一定量的照射，引起相應(yīng)的并發(fā)癥，因此在治療垂體瘤特別是較大的或放療后復(fù)發(fā)的垂體瘤有相當(dāng)?shù)木窒扌�。質(zhì)子束有優(yōu)越的物理特性，在照射區(qū)域周圍半影非常小，而且由于質(zhì)子束峰后劑量銳減，腫瘤后面和側(cè)面的正常組織可以得到保護(hù)，而腫瘤區(qū)以前的受量也只有X線、電子線的一半，其劑量分布適宜于適形照射，治療靶區(qū)的劑量均勻性可達(dá)到±5%，使靶區(qū)受到足夠高均勻的劑量，而周圍危險(xiǎn)組織受到最小的損害，故質(zhì)子照射垂體區(qū)腫瘤可使視交叉、視神經(jīng)和腦干受損傷更小。

　 應(yīng)用質(zhì)子產(chǎn)生的Bragg峰的效應(yīng)治療垂體腫瘤較常規(guī)或立體定向放療技術(shù)(X刀或伽碼刀)有其進(jìn)一步的優(yōu)越性。對(duì)于分泌性垂體瘤產(chǎn)生激素過(guò)多引起的癥狀，后兩種照射治療后激素水平下降緩慢(約6個(gè)月-3年)。雖然用分割照射并發(fā)癥很少見，但很多患者于照射后數(shù)年，仍發(fā)生一定程度的垂體前葉功能低下，需要激素補(bǔ)充治療。即使使用適形照射，也有一定的并發(fā)癥危險(xiǎn)，而且適形放療有可能使低劑量區(qū)照射體積增大，產(chǎn)生第二個(gè)腫瘤的危險(xiǎn)也不可忽略。

♦ 顱底肉瘤質(zhì)子治療

     顱底肉瘤是頭頸部腫瘤中的一種少見類型，預(yù)后與其病理類型及能夠接受的治療方法有關(guān)。外科手術(shù)是目前治愈顱底肉瘤的主要手段，但手術(shù)難度大，手術(shù)損傷和并發(fā)癥較高，根治除處率低。術(shù)前放療和術(shù)后放療可以提高療效，但普通高能X線放療效果欠佳。質(zhì)子治療顱底肉瘤有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，療效理想，可以在保全顱底結(jié)構(gòu)和功能的同時(shí)治愈腫瘤，生存率與根治性手術(shù)相似，甚至優(yōu)于手術(shù)；在良好計(jì)劃設(shè)計(jì)的保障下，副作用也較少。因此，質(zhì)子放射治療有可能成為顱底肉瘤的主要根治手段。

♦ 顱底脊索瘤質(zhì)子治療

      脊索瘤增殖緩慢，而且瘤體比鄰重要的結(jié)構(gòu)如視神經(jīng)、視交叉、腦干等，因此為保證瘤體得到較高劑量的照射、周圍重要結(jié)構(gòu)處于相對(duì)安全的劑量，高線性能量傳遞放療設(shè)備如質(zhì)子束有其應(yīng)用價(jià)值。

　　 Hug等于1999年報(bào)道58例顱底脊索瘤和軟骨肉瘤（包括33例脊索瘤、25例軟骨肉瘤）術(shù)后采用高劑量質(zhì)子束的結(jié)果。全組病人隨訪7－75個(gè)月（平均33個(gè)月），其中10例（17％）局部治療失敗，局部控制率在軟骨肉瘤為92％（23/25）、脊索瘤為76％（25/33）。腫瘤體積和腦干受侵顯著影響局部控制率：腫瘤體積≤25ml者100％局部控制，而腫瘤體積>25ml的局部控制率僅為56％；無(wú)腦干受侵者的局部控制率為94％，而腦干受侵者的局部控制率為53％。

♦ 腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)質(zhì)子治療

     放射外科是治療(AVM)有效的非侵入性治療(利用質(zhì)子束治療腦動(dòng)靜脈畸形始于20世紀(jì)60年代)。特別是AVM體積大于5cm3時(shí)，質(zhì)子明顯好于光子技術(shù)，質(zhì)子束以低劑量進(jìn)入人體，在達(dá)到靶區(qū)時(shí)釋放出所有能量形成Bragg峰，所以質(zhì)子非常適合于治療動(dòng)靜脈畸形，尤其是當(dāng)病灶位于深在的功能區(qū)部位，其優(yōu)越性明顯高于光子。質(zhì)子束可以將照射劑量高度集中于靶區(qū)，而在靶區(qū)前及靶區(qū)深處照射劑量很少，因此質(zhì)子束照射既提高了AVM控制概率，最重要的是又降低了放射治療引起的正常組織并發(fā)癥概率。

♦ 眼部病變的質(zhì)子治療 

   眼球是人體復(fù)雜精密的器官，眼球疾患的治療也要求更大的精確性。

   眼黑色素瘤是生長(zhǎng)在眼脈絡(luò)膜、虹膜和睫狀體上的腫瘤，過(guò)去的治療方法是摘除眼球。1975年起美國(guó)哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院就開始對(duì)眼黑色素瘤進(jìn)行質(zhì)子治療。到1992年已治療1600多名患者。五年局部控制率為96%。

   質(zhì)子治療的特點(diǎn)是保存視力。

 博拉格(Bragg)質(zhì)子治療系統(tǒng)在治療眼睛球后腫瘤和兩眼之間的鼻咽腫瘤、眼眶腫瘤有巨大的優(yōu)勢(shì)，可以完全避免損傷眼球和腫瘤后方的腦干（圖A）。而普通的治療不可避免的會(huì)照射到眼球和腦干，造成損傷(圖B)。

♦ 兒童腫瘤的質(zhì)子治療 

  　由于兒童對(duì)放射線敏感性高于成人，傳統(tǒng)的放射治療會(huì)造成兒童肝臟，腎臟，脊髓，卵巢或睪丸等重要器官的放射性損傷。大部分的損傷（如DNA）能被修復(fù)，而不能被修復(fù)的損傷則最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡，并且在照射后很長(zhǎng)一段時(shí)間，在照射區(qū)域內(nèi)會(huì)產(chǎn)生第二個(gè)腫瘤的可能（放射治癌）。

　  質(zhì)子治療可以通過(guò)精確“定向定點(diǎn)爆破”技術(shù)，使重要器官和組織免受損傷，質(zhì)子射線在治療中達(dá)到3D控制，大大減少了正常組織被射線照射的范圍，從而解決了兒童放射治療中的難題。特別是兒童良性腫瘤，可免除因放射治療引起的第二個(gè)腫瘤的可能性。 美國(guó)的Loma Linda醫(yī)療中心對(duì)100例小兒患者進(jìn)行了治療，未發(fā)現(xiàn)任何副作用發(fā)生。

　　質(zhì)子治療兒童惡性腫瘤的適應(yīng)癥：

　　 1、兒童顱底腫瘤

　　 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、顱咽管瘤等腫瘤 

　　 3、兒童后顱窩凹成神經(jīng)管細(xì)胞瘤 

　　 4、兒童脊椎旁腫瘤 

　　 5、兒童腦脊髓膜旁肉瘤和眶部成橫紋肌肉瘤